I tumori maligni della tiroide comprendono carcinomi (differenziati e non) e molto più raramente linfomi, sarcomi o metastasi a distanza di altri tumori.
I carcinomi della tiroide si suddividono in istotipi diversi, a seconda delle cellule da cui hanno origine: i più frequenti originano dalle cellule follicolari, più raramente invece originano dalle cellule C parafollicolari (carcinomi midollari, che rappresentano meno del 5% dei tumori tiroidei).
Possono poi suddividersi secondo il grado di differenziazione. I carcinomi differenziati (istotipo papillare e follicolare, che costituiscono rispettivamente il 75% e il 15% dei tumori tiroidei) sono simili al tessuto tiroideo di origine e hanno generalmente una prognosi favorevole.
I carcinomi scarsamente differenziati e indifferenziati (o anaplastici) rappresentano nell’insieme meno del 3% dei tumori tiroidei e presentano un alto grado di aggressività.
Carcinoma papillare
È il carcinoma tiroideo più frequente, costituendo il 75% dei tumori tiroidei. Presenta un picco di incidenza tra la quarta e la quinta decade di vita ed è più frequente nel sesso femminile (3:1). Può dare metastasi ai linfonodi del collo, che sono presenti alla diagnosi nel 27% dei pazienti.
La prognosi a lungo termine è eccellente con un tasso di sopravvivenza a 10 anni di oltre il 95%. I fattori che incidono sulla sopravvivenza sono l’età (la prognosi peggiora progressivamente all’avanzare dell’età), le dimensioni del tumore, la presenza di estensione oltre alla tiroide e di metastasi a distanza.
Esistono diverse varianti istologiche del carcinoma papillare, alcune delle quali comportano un maggior rischio di aggressività (ad es. variante a cellule alte, a cellule colonnari, variante solida).
Carcinoma follicolare
Rappresenta il 15% dei tumori della tiroide. Ha un’incidenza maggiore nelle aree a carenza iodica. Insorge più frequentemente in donne anziane, con un rapporto tra sesso femminile e maschile di 3:1 ed un’età media di 60 anni.
È un tumore con una scarsa tendenza ad invadere i vasi linfatici poiché predilige la diffusione attraverso il sangue, con conseguente metastasi a ossa, polmoni, fegato e altre sedi. Per i tumori minimamente invasivi (che invadono pochi vasi intorno alla capsula) la sopravvivenza a 10 anni è del 98%, scende invece all’80% nei carcinomi invasivi.
La forma non invasiva si distingue dall’adenoma follicolare solo attraverso un attento campionamento della capsula mediante esame istologico post-operatorio.
NIFTP
Un tipo particolare di tumore tiroideo è rappresentato dalla neoplasia tiroidea follicolare non invasiva con caratteristiche nucleari di tipo papillare (“NIFTP”, dall’inglese “non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features”). Si tratta di neoplasie in cui le cellule hanno caratteristiche intermedie tra il carcinoma papillare (le alterazioni dei nuclei cellulari sono quelle tipiche del carcinoma papillare) e il carcinoma follicolare (il tipo di crescita delle cellule non è attraverso papille, ma follicoli).
La diagnosi deve rispettare precisi criteri e richiede un’attenta valutazione tramite esame istologico post-operatorio da parte di anatomopatologi esperti. Sono tumori a bassa aggressività, che in diversi studi hanno dimostrato un comportamento biologico simile alle lesioni benigne.
Carcinoma indifferenziato e anaplastico
Si tratta di tumori aggressivi, che nell’insieme rappresentano meno del 3% dei tumori maligni della tiroide. Generalmente si manifestano nei soggetti più anziani (età media 65 anni) e sono anch’essi più comuni nel sesso femminile.
Nel carcinoma anaplastico la mortalità si avvicina al 100%. Presenta un’elevata tendenza a dare metastasi precoci per via ematogena (attraverso il sangue), più frequentemente in sede polmonare, ossea, epatica e cerebrale. Si manifesta come una massa voluminosa a livello del collo, dura, a rapida crescita, con conseguente sviluppo di sintomi da infiltrazione e compressione tumorale. Nella maggior parte dei casi il trattamento chirurgico, unito a radioterapia, ha scopo prevalentemente palliativo.
Carcinoma midollare
Il carcinoma midollare (5% di tutti i tumori tiroidei) origina dalle cellule parafollicolari o cellule C, le cellule tiroidee che producono un ormone detto calcitonina, coinvolta nel metabolismo del calcio. Le cellule tumorali mantengono la secrezione di questo ormone, pertanto il dosaggio della calcitonina in questi casi svolge un ruolo importante nella diagnosi e nel follow-up postoperatorio.
Il 70-75% dei tumori midollari sono sporadici e insorgono tra la quinta e la sesta decade di vita, mentre la restante parte è familiare e si verifica nel contesto di sindromi genetiche, colpendo tipicamente i soggetti giovani, tra la seconda e la terza decade di vita. Tali sindromi sono rappresentate dalle neoplasie endocrine multiple (MEN) di tipo 2A o 2B e dal carcinoma midollare familiare (FMTC).
Mentre nelle forme sporadiche si tratta generalmente di noduli singoli all’interno di un solo lobo della tiroide, in quelle familiari i carcinomi colpiscono frequentemente entrambi i lobi e molto spesso sono preceduti da un quadro di iperplasia (crescita) delle cellule C.
La tiroidectomia totale in questo stadio precoce può curare la malattia in oltre il 90% dei casi. In entrambi i casi le mutazioni puntiformi gain of function del proto-oncogene RET hanno un ruolo importante nell’eziopatogenesi tumorale.
Linfomi tiroidei
Sono tumori non epiteliali molto rari. Il picco di incidenza è nella settima decade di vita e il rapporto maschio-femmina è 1:3. I linfomi si manifestano come una massa al collo dura, a rapida crescita, indolore, fissa ai tessuti circostanti tale da determinare sintomi da compressione.
La presenza di una tiroidite cronica autoimmune preesistente (tiroidite di Hashimoto) costituisce l’unico fattore di rischio noto per lo sviluppo di linfoma ed è presente in circa la metà dei pazienti affetti. Tra questi il rischio è almeno 60 volte superiore rispetto ai pazienti non affetti.
Il trattamento prevede nella maggior parte dei casi diversi schemi di radio e/o chemioterapia e dipende dall’istotipo (diffuso a grandi cellule B o MALToma) e dall’estensione della malattia.
È vero che i tumori della tiroide stanno diventando sempre più frequenti?
I tumori maligni della tiroide, in particolare quelli differenziati, rappresentano la neoplasia endocrina più frequente, con un’incidenza di 6.7 nuovi casi per 100.000 abitanti all’anno.
Sono più frequenti nella donna, nella quale rappresentano la quinta neoplasia più frequente in Italia. L’età mediana alla diagnosi è di 46 anni, con un picco più precoce nel sesso femminile (45-49 anni) rispetto al sesso maschile (65-69 anni).
L’incidenza di questi tumori è aumentata progressivamente negli ultimi decenni. La diagnosi è spesso incidentale e avviene in corso di accertamenti radiologici eseguiti per problematiche non correlate alla tiroide. L’incremento negli ultimi decenni dell’utilizzo di metodiche quali il Doppler carotideo, la TC, la RMN del collo e la PET ha comportato un incremento del riscontro di lesioni tiroidee asintomatiche e di piccole dimensioni. È parallelamente aumentato il numero di noduli sottoposti ad accertamento citologico mediante agoaspirato, con conseguente netto incremento nell’incidenza dei tumori tiroidei, in particolare quelli differenziati.
Nella maggior parte dei casi si tratta di tumori a decorso indolente e poco aggressivo, con una mortalità a 10 anni dello 0.5% circa. Nonostante il netto incremento di incidenza, la mortalità per tali tumori si è mantenuta stabile o ha mostrato solo un modesto incremento. Questo dato suggerisce che l’incremento dell’incidenza dei tumori tiroidei sia primariamente legato al raffinamento degli esami diagnostici, che consentono l’identificazione di lesioni molto piccole, di scarsa rilevanza clinica per la salute e la sopravvivenza del paziente.
Secondo alcuni studi, tuttavia, l’incremento nell’incidenza del tumore tiroideo è reale e non solo apparente, legato a fattori di rischio quali l’esposizione a radiazioni ionizzanti o sostanze cancerogene o a interferenti endocrini che favorirebbero in particolare lo sviluppo di tumori a istotipo papillare.
IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
