Tumore della tiroide avanzato: In cosa consiste la terapia medica oncologica?
Inibitori delle tirosinkinasi
La terapia medica oncologica nei tumori avanzati della tiroide è costituita prevalentemente da farmaci detti biologici, perché in grado di agire direttamente contro uno o più meccanismi dei crescita specifici del tumore, con minori effetti collaterali in quanto vengono colpiti solo marginalmente i tessuti sani.
Nel caso dei tumori della tiroide esistono diversi tipi di terapie biologiche, che vengono scelte in base alle caratteristiche istologiche del tumore, e si chiamano inibitori delle tirosinkinasi (TKI).
Il principale meccanismo di azione è il blocco sia della proliferazione cellulare sia della crescita dei vasi che nutrono il tumore.
Farmaci disponibili in Italia
Oggi in Italia sono prescrivibili sei tipi di questi farmaci.
Per i tumori differenziati o scarsamente differenziati della tiroide, recidivo/metastatici, rapidamente progressivi, resistenti allo iodio e in progressione alla terapia radiometabolica: Lenvatinib, in prima battuta, Selpercatinib (se RET mutati) o Cabozantinib in seconda linea.
Per i tumori midollari, nel caso di malattia metastatica la terapia biologica con farmaci che bloccano la crescita dei vasi sanguigni (antiangiogenetici) è la scelta principale coadiuvata da trattamenti locali sintomatici o mirati a trattare singole metastasi. I farmaci che oggi abbiamo a disposizione sono 2 inibitori tirosinchinasici: Cabozantinib o Vandetanib in prima linea e Selpercatinib a progressione in presenza di mutazione di RET.
Per il tumore anaplastico della tiroide recidivo/metastatico, si può considerare il trattamento con inibitori tirosinkinasici come Lenvatinib in associazione ad immunoterapia con Pembrolizumab in assenza di mutazione di BRAF, oppure inibitori di BRAF (Dabrafenib e Trametinib) qualora si ne riscontrasse la mutazione all’esame istologico. Entrambe queste strategie sono state approvate recentemente data l’elevata efficacia in termini di risposte obiettive e sopravvivenza, in un tipo di tumore particolarmente aggressivo.
Inoltre, va sempre ricercata la mutazione di RET per poter richiedere l’utilizzo di Selpercatinib, e la mutazione di NTRK 1-2-3 per poter utilizzare Larotrectinib, dato la prognosi infausta a breve e la necessità di alternative terapeutiche efficaci.
Occorre comunque continuare a cercare nuovi farmaci e nuove procedure in quanto la loro durata d’azione appare purtroppo limitata nel tempo.
Chemioterapia
Qualora i tumori differenziati della tiroide vadano in progressione alla terapia biologica standard, è consigliabile la partecipazione a studi clinici con nuovi farmaci o nuove combinazioni.
Qualora questa strada non fosse percorribile, in pazienti che mantengono delle buone condizioni generali, si può pensare a somministrare la chemioterapia generalmente con Adriamicina 60 mg/m2 ogni 3 settimane fino ad un massimo di 459mg/m2 totali per evitare gli effetti collaterali sul cuore.
Successivamente si potrebbe valutare un trattamento con taxani (Taxolo o Taxotere) anche se i dati a favore di questi farmaci ad oggi sono ancora insufficienti e la loro efficacia è davvero molto limitata.
Mentre, nel caso in cui i farmaci biologici falliscano nel trattamento del tumore midollare della tiroide, in pazienti in buone condizioni generali, sarebbe auspicabile la partecipazione a studi clinici con nuovi farmaci o nuove combinazioni, ma, qualora non fosse possibile, la chemioterapia con adriamicina associata o meno a cisplatino anche se la loro efficacia è davvero molto limitata.
Nel tumore anaplastico della tiroide il trattamento di chemioterapia (cisplatino/carboplatino oppure taxolo) associato a radioterapia è invece la scelta migliore per il trattamento di tumori non operabili, localmente avanzati.
I farmaci chemioterapici più frequentemente utilizzati per il trattamento della malattia metastatica sono i taxani (taxolo/taxotere), i platinanti (cisplatino/carboplatino) e l’adriamicina, da soli o ancor più efficacemente in combinazione.
Per conoscere gli effetti collaterali delle terapie per il tumore della tiroide visita la sezione dedicata agli effetti collaterali dei farmaci.
Profilazione molecolare
Per profilazione molecolare si intende la ricerca di mutazioni genetiche tumorali contro studiare meccanismi d’azione farmacologici per il trattamento oncologico.
Oggi la profilazione molecolare nei tumori tiroidei è fondamentale per poter garantire un piano di trattamento adeguato e personalizzato oltre che conoscere le alternative terapeutiche soprattutto in caso di malattia recidivo/metastatica. Tale analisi può essere fatta alla diagnosi o all’evidenza di metastasi o recidiva, tuttavia, soprattutto per i tumori più aggressivi è meglio conoscere lo stato mutazionale dalla diagnosi per velocizzare i tempi di avvio del trattamento.
Ogni istologia ha una probabilità differente di presentare mutazioni differenti:
- il tumore papillare ha il 61.7% di probabilità di presentare mutazione di BRAF, il 6.8% mutazione di RET e dal 2 al 19% mutazione di NTRK;
- il tumore follicolare ha l’ 1.7% di probabilità di presentare mutazioni di BRAF, dal 17 al 57% di NRAS, 7% NTRK;
- il tumore scarsamente differenziato ha dal 19 al 33% di probabilità di avere mutazione di BRAF, 14% di RET, fino al 20% di NTRK;
- il tumore anaplastico ha dal 19 al 45% di probabilità di avere mutazione di BRAF, 24% NTRK;
- il tumore midollare ha 55.8% di probabilità di presentare mutazioni di RET”.
Dr.ssa Aurora Mirabile
Specialista in Oncologia Medica, UO. di Otorinolaringoiatria
Responsabile per la diagnosi e cura dei Tumori del distretto Testa e Collo dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano.