In cosa consiste e quando è necessario eseguire un agoaspirato?
L’agoaspirato tiroideo sotto guida ecografica rappresenta lo strumento diagnostico più accurato, sicuro e affidabile per la diagnosi citologica delle lesioni tiroidee.
È una procedura poco invasiva, eseguita con ago sottile (23-27 gauge), che consente il prelievo di alcune cellule tiroidee del nodulo da analizzare, al fine di ottenere una diagnosi citologica. È una procedura di semplice esecuzione, priva di complicanze severe, che può essere svolta in regime ambulatoriale.
Una volta effettuato il prelievo si procede con lo striscio diretto su vetrino che rappresenta tuttora la tecnica più diffusa, rapida, poco costosa e ampiamente standardizzata.
La percentuale di successo è influenzata da diversi fattori quali:
– l’esperienza dell’operatore,
– l’accuratezza nell’allestimento degli strisci su vetrino,
– la tecnica di fissazione e colorazione,
– la completezza delle informazioni di accompagnamento e
– la specifica competenza del citopatologo.
Nel complesso l’agoaspirato presenta un’accuratezza diagnostica superiore al 90%, con un tasso atteso di falsi negativi e positivi inferiore al 3%.
Le principali linee guida internazionali raccomandano l’esecuzione dell’agoaspirato e/o il follow-up ecografico nei noduli tiroidei sulla base del diametro massimo e dell’aspetto ecografico dei noduli. A seconda della classe di rischio ecografica e delle dimensioni del nodulo, le diverse società scientifiche forniscono infatti specifiche indicazioni per l’esecuzione dell’agoaspirato.
Come interpretare i risultati dell’agoaspirato?
Lo scopo principale dell’agoaspirato è identificare i noduli con caratteristiche citologiche fortemente sospette o diagnostiche di malignità, meritevoli di un trattamento chirurgico, da quelli che possono essere monitorati nel tempo perché a rischio molto basso.
Il referto dell’esame citologico, oltre a fornire un’adeguata descrizione del campione, dovrebbe attribuire il paziente ad una categoria diagnostica ben definita ed identificabile con un codice numerico.
È importante che i risultati dell’esame citologico vengano interpretati dallo specialista, e correlati al quadro clinico di ogni paziente.
In Italia viene generalmente utilizzata la classificazione SIAPEC-IAP 2014, che suddivide i risultati della citologia in 5 categorie.
Classificazione italiana della citologia tiroidea
Cosa significano le categorie TIR1, TIR2, TIR3, TIR4 e TIR5?
Le categorie TIR 1, TIR 2, TIR 3 , TIR 4 e TIR 5 indicano un atteso rischio di malignità e il suggerimento di una azione clinica.
Campione non diagnostico (TIR 1)
La categoria TIR1 include campioni “inadeguati” e/o “non rappresentativi” con conseguente esito non diagnostico. Un campione può risultare inadeguato a causa di una serie di fattori che dipendono sia da possibili errori durante e dopo il prelievo sia dalle caratteristiche intrinseche del nodulo (ad es. piccole dimensioni, alta vascolarizzazione). In caso di prelievo non diagnostico è opportuno ripetere l’agoaspirato sotto guida ecografica a distanza di almeno un mese.
Della categoria TIR 1 fa parte la sottoclasse TIR 1C, che indica campioni con citologia “non diagnostica” perché privi di cellularità, ma compatibili con lesioni cistiche, cioè a contenuto liquido. Per i noduli cistici o prevalentemente cistici non diagnostici (TIR 1C) può essere preso in considerazione il follow-up clinico ed ecografico.
Nodulo benigno (TIR 2)
La categoria TIR 2 si riferisce agli aspirati in cui l’aspetto delle cellule esclude la presenza di un tumore maligno.
Il rischio di malignità atteso delle lesioni TIR 2 è inferiore al 3% ed è pertanto indicato in questi casi un follow up clinico ed ecografico con ripetizione dell’agoaspirato nei casi di crescita e/o comparsa di cambiamenti strutturali del nodulo.
Nodulo indeterminato (TIR 3)
La categoria TIR 3 si riscontra nel 15-20% degli aspirati. Si tratta di noduli per i quali non è possibile stabilire in maniera accurata attraverso l’esame citologico la natura benigna o maligna del nodulo tiroideo.
Per una diagnosi certa è quindi necessario l’intervento chirurgico e un’attenta analisi istologica della capsula e dei vasi peritumorali. Si riconoscono due sottoclassi di tale categoria:
– TIR 3A: noduli con basso rischio malignità (10% circa). In questi casi è raccomandata la ripetizione dell’agoaspirato e la valutazione del campione da parte di un citopatologo esperto. In presenza di criteri ecografici e clinici di basso rischio, è possibile impostare un adeguato follow-up nel tempo. Negli altri casi è indicata la valutazione chirurgica.
– TIR 3B: noduli con rischio stimato di malignità variabile tra il 15 e il 30%. Nella maggior parte dei noduli a citologia TIR 3B l’indicazione è chirurgica. Uno stretto follow-up può essere proposto in una minoranza di casi, in presenza di caratteristiche cliniche ed ecografiche di basso rischio, dopo aver discusso le opzioni terapeutiche con il paziente.
Per entrambe le categorie, TIR 3A e TIR 3B, l’analisi molecolare offre (ove accessibile e clinicamente indicata) un valore aggiunto per una migliore definizione del rischio di malignità.
Sospetto di malignità (TIR 4)
La categoria TIR4 rappresenta fino al 5% delle diagnosi citologiche. Comprende campioni in cui la malignità è fortemente sospetta ma non può essere stabilita con assoluta certezza (rischio di malignità atteso pari al 60-80%), con indicazione pertanto all’intervento chirurgico. Nella maggior parte dei casi l’esame istologico di tali lesioni conferma la presenza di un carcinoma papillare.
Malignità (TIR 5)
La categoria TIR 5 rappresenta circa il 4-8% delle diagnosi citologiche ed è associata ad un rischio di malignità superiore al 95%. Anche in questo caso il trattamento di scelta è la chirurgia. Comprende i casi con una diagnosi citologica definitiva di neoplasia maligna (carcinoma papillare, midollare, scarsamente differenziato, anaplastico, e altri tumori maligni non epiteliali).
IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
