Intervento di Tiroidectomia
L’intervento classico di tiroidectomia avviene attraverso un’incisione praticata nella parte anteriore del collo al di sopra del giugulo. Questo approccio prevede una cicatrice sul collo.
La tiroidectomia completa consiste nella rimozione della ghiandola in toto ed è indicata per tumori di maggiori dimensioni, o in presenza di fattori di rischio clinici e/o di noduli controlaterali.
I nervi laringei ricorrenti, situati dietro la tiroide e responsabili dell’innervazione motoria delle corde vocali, sono abitualmente riconosciuti e attentamente preservati anche mediante l’utilizzo di strumenti per il monitoraggio intraoperatorio della loro funzionalità (intraoperative nerve monitoring o IONM), sebbene sia possibile la loro lesione durante le manovre chirurgiche di rimozione del lobo tiroideo.
Esistono tecniche alternative?
Tiroidectomia videoassistita MIVAT
Per ridurre l’impatto estetico della tiroidectomia è stata sviluppata una tecnica mini-invasiva, la tiroidectomia videoassistita (MIVAT: Mini-Invasive Video-Assisted Thyroidectomy).
Consiste nel ridurre il più possibile l’accesso chirurgico eseguendo una incisione di 2-3 cm. La tiroide viene visualizzata grazie all’ausilio di un’ottica endoscopica e asportata mediante strumenti dedicati.
Chirurgia transascellare
Negli ultimi 10 anni, inoltre, i chirurghi hanno tentato di spostare l’accesso chirurgico in regioni lontane dal collo e facilmente occultabili, al fine di evitare la cicatrice sul collo. La chirurgia transascellare (robotica o no) ne è un esempio.
Questo tipo di chirurgia comporta tuttavia una dissezione più ampia e più articolata per raggiungere la tiroide rispetto all’approccio classico. Nella tiroidectomia transorale l’accesso alla loggia tiroidea viene effettuato dalla mucosa del vestibolo orale.
Bisogna ricordare che tutti questi nuovi approcci hanno una finalità puramente estetica.
Durante la tiroidectomia vengono tolti anche i linfonodi?
I tumori della tiroide possono metastatizzare ai linfonodi nelle adiacenze della tiroide (linfonodi del compartimento centrale o detti anche linfonodi del VI livello) e/o ai linfonodi laterocervicali.
La dissezione dei linfonodi del collo ovvero l’asportazione delle ghiandole linfatiche può essere associata alla loboistmectomia o alla tiroidectomia totale nei casi di tumori maligni con sospetta o documentata diffusione linfonodale.
La dissezione dei linfonodi del comparto centrale è sempre eseguita in presenza di metastasi note a tale livello. La dissezione di questi linfonodi può aumentare il rischio di complicanze sui nervi laringei ricorrenti e sulle paratiroidi, tuttavia tale rischio si riduce se la procedura è eseguita da chirurghi esperti, dedicati alla patologia tiroidea e in Centri di riferimento.
La dissezione dei linfonodi laterocervicali è eseguita solo in presenza di metastasi a tale livello, che vengono identificate mediante ecografia pre-operatoria.
Quali sono i rischi legati all’intervento chirurgico di tireidoctomia?
I rischi principali sono legati alla lesione involontaria delle ghiandole paratiroidi e dei nervi laringei ricorrenti.
Le paratiroidi sono quattro piccole ghiandole localizzate in stretta adiacenza alla tiroide e deputate alla produzione di paratormone, un ormone deputato all’omeostasi del metabolismo del calcio e del fosforo. La lesione di queste ghiandole può portare a un quadro di ipocalcemia che necessita del trattamento con calcio carbonato da assumere per via orale.
La probabilità di manifestare un’ipocalcemia dopo una tiroidectomia totale può raggiungere il 20%, ma generalmente si risolve in poche settimane.
L’ipocalcemia definitiva, che necessita di supplementazione orale di calcio e vitamina D per tutta la vita, si manifesta in meno del 4% dei casi. La probabilità di manifestare un’ipocalcemia dopo un intervento di loboistmectomia tiroidea è, invece, trascurabile.
I principali sintomi dell’ipocalcemia sono le parestesie ovvero formicolii intorno alla rima orale, alle mani e alla pianta dei piedi e i crampi muscolari alle mani e ai polpacci.
La lesione dei nervi laringei ricorrenti porta invece all’ipomobilità o alla paralisi di una o di entrambe le corde vocali. La paralisi di una corda vocale determina un’alterazione del tono della voce che, se non regredisce spontaneamente in poche settimane, può essere trattata con la riabilitazione logopedica.
La probabilità di una lesione temporanea monolaterale è di circa il 5%, quella di una lesione definitiva è di circa il 2%. La paralisi di entrambe le corde vocali può comportare una difficoltà respiratoria con necessità di intubazione oro-tracheale o confezionamento di una tracheostomia, generalmente temporanea (incidenza di circa lo 0.6%). La lesione intraoperatoria dei nervi laringei ricorrenti può occorrere per fenomeni di stiramento, trazione, danno termico o anatomico.
Si può vivere senza tiroide?
Dopo l’intervento chirurgico viene instaurata una terapia sostitutiva con l’ormone normalmente prodotto dalla ghiandola (L-tiroxina), che è in grado di sostituire le funzioni della tiroide.
La terapia viene assunta una volta al giorno, attraverso compresse, capsule molli o in formulazione liquida. Una volta individuato il dosaggio corretto, che dipende dal peso dall’età e dal quadro clinico del paziente, la terapia non comporta effetti collaterali ed è ben tollerata.
Attraverso gli esami del sangue (dosaggio del TSH) lo specialista verifica l’adeguatezza della dose, generalmente una volta all’anno.
Dopo la tiroidectomia sono necessarie altre terapie?
L’intervento chirurgico di tiroidectomia è risolutivo nella maggior parte dei tumori della tiroide.
In alcuni tumori differenziati (carcinoma papillare o follicolare), a seconda del quadro clinico e degli esami del sangue, può essere indicata una terapia post-operatoria con radio-iodio, allo scopo di “bruciare” eventuali microscopici residui di tessuto tiroideo sano. Si parla in questi casi di “ablazione del residuo tiroideo”.
La terapia con radio-iodio può altresì essere utilizzata nei casi in cui si sospetti la presenza di minuscoli “foci” di malattia, per ridurre il rischio di recidiva e migliorare la sopravvivenza. In questi casi si parla di “terapia radiometabolica adiuvante”.
Infine, in presenza di malattia nota, evidente e documentabile, nel collo e/o a distanza, la terapia con radio-iodio può essere utilizzata a scopo curativo e/o palliativo.
Nei rari casi in cui la terapia chirurgia e il radio-iodio non sono in grado di controllare la malattia, è necessario ricorrere a terapie locali mirate sulle metastasi a distanza, o a farmaci che rallentano la progressione del quadro. In questi casi è fondamentale che il paziente sia seguito in Centri di riferimento, da specialisti altamente qualificati.
Nei carcinomi midollari la terapia con radio-iodio non è possibile, dal momento che le cellule C non captano lo iodio. Per questi tumori, quando la chirurgia non è risolutiva, le terapie aggiuntive (radioterapia, terapia farmacologica) vengono stabilite dall’equipe multi-disciplinare che ha in cura il paziente.
Autori dell’articolo
dr.ssa Francesca Lira Luce
Chirurgo Otorinolaringoiatra
IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano
dr. Diego Barbieri
Chirurgo Otorinolaringoiatra
IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano
dr. Riccardo Maggiore
Chirurgo Specialista in Chirurgia Endocrina
IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano
